طرحت هيئة التأمين السعودية مشروعاً جديداً لتعديل معايير طلب الموافقة على تحمل تكاليف العلاج، يتضمن رفع الحد الأدنى لتكلفة العلاج في العيادات الخارجية الذي يتطلب موافقة مسبقة من 500 ريال إلى 1000 ريال، وذلك في إطار مساعيها لتسريع حصول المستفيدين على الرعاية الصحية.
المشروع، الذي تم طرحه عبر منصة “استطلاع” لإبداء الآراء حتى 25 سبتمبر 2026، لا يزال في مرحلة الدراسة ولم يصبح قراراً نافذاً بعد.
أبرز ملامح المشروع الجديد
- رفع سقف المطالبة في العيادات الخارجية الذي يتطلب موافقة مسبقة إلى 1000 ريال.
- إلزام شركات التأمين بقرارات استشاري محايد (تتحمل الشركة تكلفته) عند نشوب خلافات طبية.
- استمرار اشتراط الموافقة المسبقة لحالات التنويم، وعمليات اليوم الواحد، والعمليات الجراحية غير الطارئة، وجلسات العلاج الطبيعي بعد الجلسة الأولى.
ما الفرق بين هذا المشروع والمنتج الجديد (1 نوفمبر)؟
من المهم التفرقة بين هذا المشروع المقترح وبين القرار السابق الذي أعلنت عنه الهيئة، والذي يلزم شركات التأمين بتوفير منتج تأمين صحي “دون موافقات مسبقة” للعيادات الخارجية اختيارياً ابتداءً من 1 نوفمبر 2026، حيث يهدف المنتج الجديد إلى إلغاء الموافقات تماماً لمن يختار هذا النوع من التغطية، بينما يهدف المشروع الحالي إلى رفع “حد الموافقة” في الأنظمة الحالية.
متى تحتاج موافقة شركة التأمين؟
وفقاً للنظام المعمول به حالياً (والذي قد يتغير بناءً على نتائج المشروع):
- الحالات التي تتجاوز تكلفتها سقف الموافقة المسبقة (حالياً 500 ريال).
- حالات التنويم والعمليات الجراحية غير الطارئة.
- جلسات العلاج الطبيعي (بعد الجلسة الأولى).
- في الحالات الطارئة، لا تشترط الموافقة المسبقة، ويجب إبلاغ شركة التأمين خلال 24 ساعة من استقبال الحالة.
في حال رفض شركة التأمين تغطية العلاج، يحق للمستفيد طلب توضيح كتابي للأسباب، ويمكنه تقديم شكوى رسمية للهيئة في حال عدم اقتناعه بالرد أو عند امتناع الشركة عن تقديم الخيارات التأمينية المعتمدة.
